Что такое ларингэктомия?

Ларингэктомия — это хирургическое вмешательство, при котором полностью удаляется гортань и голосовые связки. Такую операцию иногда называют экстирпацией гортани. Она является одной из самых распространенных операций в онкохирургии верхних дыхательных путей.

Обычно ларингэктомию упоминают в контексте рака горла и гортани, но экстренная ларингэктомия может проводится и при механических травмах гортани: например, при химических ожогах.

Ларингэктомия: ход операции

Ларингэктомия проводится в условиях общего наркоза.

Операция выполняется в несколько этапов:

• на передней поверхности шеи формируется кожный лоскут, выкроенный из подкожной мышцы шеи;
• гортань и подъязычная кость отсекаются от окружающих органов и тканей и удаляются единым блоком;
• при прорастании опухоли в щитовидную железу производится тиреоидэктомия или гемитиреоидэктомия — полное или частичное удаление щитовидной железы.

Важным этапом операции является шейная лимфодиссекция — удаление жировой клетчатки шеи с ближайшими к гортани лимфатическими узлами. Удаляются лимфатические узлы жировой клетчатки, расположенной в проекции I-V треугольников шеи.

В ситуации, когда метастаз опухоли вовлекает в себя внутреннюю яремную вену, происходит ее перевязка. Такую операцию называют радикальной шейной лимфодиссекцией, или операцией Крайля.

После послойного ушивания раны формируется новая глотка. Для этого используется ранее сформированный кожно-мышечный лоскут. Реконструкция глоточной стенки предполагает разобщение верхних дыхательных и пищевых путей. Это приводит к нарушению дыхания и препятствует прохождению пищи естественным образом.

Поскольку гортань является частью дыхательной системы, то при ее удалении самостоятельное дыхание невозможно. Поэтому при тотальной ларингэктомии обязательно формируется трахеостома.

Трахеостома навсегда становится единственным путем поступления кислорода в дыхательные пути.

Показания к ларингэктомии

Согласно современным клиническим рекомендациям, хирургическое вмешательство рассматривается как основной метод лечения рака гортани. Это в корне отличается от рака горла (ротоглотка, гортаноглотка): при локализации опухоли в этих отделах в качестве основного используется химиолучевой метод.

При раке гортани ларингэктомия проводится в следующих случаях:

• Стадия Т3N0-1: выполняется ларингэктомия с возможной резекцией доли щитовидной железы на стороне поражения и возможным выполнением одно- или двусторонней лимфодиссекции;
• Стадия Т3N2-3: выполняется ларингэктомия с возможной резекцией щитовидной железы на стороне поражения с обязательной одно- или двусторонней лимфодиссекцией;
• Стадия Т4аN0-3: выполняется ларингэктомия с резекцией щитовидной железы с обязательной одно- или двусторонней лимфодиссекцией. В послеоперационном периоде проводится химиолучевая терапия.
• Локальный рецидив рака гортани после ранее проведенного органосохраняющего хирургического лечения или остаточная опухоль после ранее проведенного органосохраняющего хирургического лечения.

При этом лимфодиссекция может быть профилактической, то есть выполняться при непораженных регионарных лимфатических узлах. Тиреодиэктомия и (либо) гемитиреоидэктомия выполняются опционально: только при прорастании опухоли в щитовидную железу.

Объем хирургического вмешательства всегда определяется хирургом с учетом локализации и распространенности опухоли, сопутствующих заболеваний и технических возможностей лечебного учреждения.

Противопоказания к ларингэктомии

Хирургическое лечение (ларингэктомия, резекция гортани) не проводится в случае нерезектабельной (не подлежащей радикальному удалению) опухоли:

• При распространении в предпозвочное пространство;
• При прорастании в сонную артерию или структуры средостения;
• При наличии отдаленных метастазов.

В тех случаях, когда образование является резектабельным, пациента перед операцией осматривает врач-анестезиолог, который определяет операбельность опухоли, способность больного перенести наркоз и операцию.

Абсолютными противопоказаниями к ларингэктомии являются:

• ранний период после перенесенного инфаркта или инсульта;
• хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;
• хроническая болезнь почек в терминальной стадии;
• ВИЧ-инфекция в стадии СПИД и другие выраженные иммунодефициты;
• сахарный диабет в стадии декомпенсации.

Если соматическое состояние больного не позволяет выполнить операцию, то обсуждается вопрос проведения лучевой или химиолучевой терапии.

Ранний послеоперационный период

После завершения операции пациент в течение одного или двух дней находится в отделении реанимации для наблюдения. Если его состояние оценивается как стабильное, его переводят в палату.

В первые дни после операции больной вынужден столкнуться с двумя важными изменениями в своем состоянии: трахеостомической трубкой и назогастральным зондом.

Поскольку в ходе операции травмируются ткани глотки, после удаления гортани прием пищи естественным путем невозможен в течение всего раннего послеоперационного периода. Зондовое питание обязательно как минимум в течение двух недель после удаления гортани, так как попытка самостоятельного глотания может привести к расхождению швов. По этой же причине пациентам крайне не рекомендуется сглатывать слюну.

Для кормления устанавливается назогастральный зонд — гибкая трубка, ведущая из полости носа в желудок. Питание после ларингэктомии происходит следующим образом: тщательно перетертая пища специальным шприцом большого объема (шприцом Жане) вводится в просвет зонда и таким образом поступает в желудок.

Как правило, заживление тканей занимает в среднем две недели. В эти сроки глотание восстанавливается. Готовность пациента к самостоятельному глотанию определяет лечащий хирург. После этого зонд удаляют.

В условиях стационара можно не заботиться об уходе за трахеостомой: трубку меняют хирурги при перевязке. (О самостоятельном уходе за нею будет рассказано ниже).

При необходимости средний медицинский персонал или врачи удаляют с помощью аспиратора вязкую мокроту и слизь из просвета трахеостомической трубки.

Осложнения после ларингэктомии

Экстирпация гортани, как и любое обширное хирургическое вмешательство, может сопровождаться осложнениями. Их можно разделить на две группы: общие, которые могут быть характерны для любых операций, и специфические, характерные именно для ларингэктомии.

К общим осложнениям относятся: кровотечения, инфицирование послеоперационной раны, несостоятельность и расхождение швов, онемение и боль в прооперированной области.

Среди специфических осложнений после ларингэктомии отмечают:

• Невозможность самостоятельно глотать;
• Наружный глоточный свищ — наличие сообщения между глоткой и наружной средой. Возникает в результате расхождения глоточного шва.
• Нарушение мимики и невозможность поднять руки. Может быть следствием лимфодиссекции.

В раннем послеоперационном периоде врачи стараются максимально предотвращать инфекционные осложнения и формирование свищей. Для этого применяются регулярные перевязки и антибактериальная терапия. После выписки из стационара больные должны соблюдать все рекомендации по обработке послеоперационных ран.

Трахеостома: расходники, средства ухода

У пациентов после удаления гортани поступление воздуха через естественные пути невозможно. Поэтому пациент после ларингэктомии может дышать только через трахеостому.

Вам потребуются некоторые средства ухода.

В первую очередь необходима трахеостомическая трубка. Трубки бывают разных размеров и конструкций и подбираются для каждого больного индивидуально. За нею требуется особый уход:

Промыть под проточной водой и прочистить специальным ершиком;

• Обработать внутреннюю и внешнюю поверхности трубки водными растворами антисептиков;
• Просушить салфеткой.

После выписки одной из самых распространенных проблем у ларингэктомированных пациентов является скопление слизи в просвете трубки и сложности при откашливании. Если проблема не решается путем удаления канюли и ее промыванием, то может помочь вакуумный аспиратор — прибор, который используется для очистки трахеостомы от вязкой мокроты.

Предотвратить образование вязкой слизи можно двумя путями:

— Увлажнением воздуха в помещении,

— Ингаляциями с использованием минеральной воды и противовоспалительных препаратов.

Для ингаляций применяется небулайзер.

Специальные фильтры для трахеостомической трубки — тепловлагообменники (ТВО)иногда называемые «искусственный нос», помогают снизить образование слизи.

Перед применением ингалятора или любого другого прибора необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

За трахеостомическим отверстием необходимо тщательно ухаживать, чтобы избежать развития инфекционного процесса и предотвратить сужение трахеостомического отверстия из-за формирования рубцов.

Помните, что сужение просвета трахеостомы может привести к дыхательной недостаточности, вплоть до полного прекращения поступления кислорода. Подобное осложнение не лечится медикаментозно: такая проблема решается с помощью хирургического вмешательства.

Уход за областью трахеостомы включает в себя:

• Очищение кожи водными растворами антисептиков;
• Обработка кожи вокруг трахеостомического отверстия увлажняющими средствами.

Старайтесь избегать попадания спирта и препаратов на его основе на слизистую трахеостомы.

Реабилитация после ларингэктомии

Потеря голоса — одно из самых пугающих последствий после удаления гортани. Поэтому ларингэктомированных пациентов в первую очередь интересует вопрос голосовой реабилитации.

На сегодняшний день существуют несколько вариантов восстановления голоса:

• Пищеводный голос: его суть состоит в «заглатывании» воздуха и вдохе и последующем его выдохе с одновременным произнесением звуков. При этом голос максимально приближен к природному. Плюсы метода состоят в том, что он не требует операций или специальных приспособлений. Однако успех реабилитации зависит от индивидуальных особенностей больного и требует длительных занятий с логопедом и фониатром.
• Внешний электронный голосообразующий аппарат (электронная гортань) — специальный прибор, который прикладывается к подбородку и преобразовывает колебания мышц в речь. Его плюсом является отсутствие операции, а минусом — роботизированная, искусственная речь.
• Голосовой протез, или клапан — вариант, наиболее приближенный к анатомическому. Для его установки требуется хирургическое вмешательство. Голос при этом более естественный, чем в случае внешнего голосообразующего аппарата. С помощью него можно говорить, просто закрывая рукой трахеостомическое отверстие. Однако аппарат требует ухода и периодической замены.

Одним из этапов реабилитации после ларингэктомии является дыхательная реабилитация. При удаленной гортани поток кислорода не проходит через рот и нос, что приводит к следующим проблемам:

• Отсутствие фильтрации, увлажнения и согревания вдыхаемого воздуха;
• Дефицит сопротивления дыханию, что не позволяет использовать весь объем легких и может приводить к воспалительным заболеваниями дыхательных путей;
• Снижение чувствительности, обоняния и вкусовых ощущений.

Чтобы компенсировать сниженное обоняние, можно «ловить воздух ртом». Такой метод иногда называют «тактикой вежливого зевания».

Любой метод голосовой реабилитации зависит от индивидуальных особенностей и потребностей пациента и должен обсуждаться с лечащим врачом, логопедом и специалистом по протезированию.

Новая жизнь, новые ритуалы, новые друзья

Больные раком гортани, готовясь к ларингэктомии, должны быть готовы к внесению в свою жизнь новых ритуалов. Среди них — домашний уход за трахеостомой и смена канюли, занятия с логопедом для восстановления голоса, регулярные визиты к онкологу для диспансерного наблюдения.

Однако современные методы реабилитации помогают полноценно вернуться к привычной жизни, а принять новые обстоятельства и найти новых друзей помогают школы и общества людей, перенесших ларингэктомию.

Общество ларингэктомированных пациентов «Говорить легко» помогает им в физической и психологической реабилитации.